Как да преусмислим културата на нашите грешки?

Възгледите на един пилот за културата на грешките

Какво мисли един пилот за грешките? Кое трябва да променим у себе си, за да намалим грешките, и как се управляват те? Отговори на тези въпроси и съвети дава Филип Кайл, гост в подкаста на Габор Щайнгарт– :Осмият ден“. И макър ценните му мисли да са насочени към промяна на мисленето в Германия,  те са приложими навсякъде, защото всички сме в „самолета -живот“, и нерядко сме принудени да се изправяме и приземяваме след низ от грешки. В самолета обаче освен пътниците важни са и пилотите, и екипната работа, а мисля си, че някои събития напоследък у нас показаха ясно това, че нашият „самолет“ страда от дефицит на пилоти….

Освен пилот, Филип Кайл е успешен ръководител на тренинги по мениджмънт, и е автор на книги в тази област. Размислите му няма да са свързани нито с кризата с коронавируса, нито с бъдещето на самолетната индустрия, а с това, как да преосмислим нашата култура на грешките.

Кризисният мениджмънт е важен не само във въздуха, но и на земята…

„Добре дошли на борда. Настанете се добре и почувствайте полета ни. Нашата обща цел, е да накараме страната ни да мисли по нов начин. Междинните точки ще са случки от живота на един пилот, в които се случва нещо неочаквано- спешни ситуации, за които няма никакъв чеклист, нито в кокпита, нито в живота, а всичко тече по план, без значение колко добър е той. Ако сте на високо и се случи нещо, не може просто така да си седите в стола. Там горе трябва да вземате решения. В света на въздушния превоз кризисния мениджмънт е от особено значение.. Ние не можем да направим една и съща грешка два пъти.“

„Когато ние пилотите направим една грешка във въздуха, то това в девет от десет случая не е свързано с управлението на машината, а с екипната работа- да решаваш когато си под натиск и с начина на комуникация. Ако бяхме открили това през 80-те години, тогава тренингите на пилотите щяха да са целенасочени точно към тези умения. Ето защо полетите днес са толкова сигурни.“

Филип Кайл е автор на книга, занимаваща се точно с тези теми, като представя няколко фактора, които са не по-малко важни както за оцеляването ни във въздуха, така и на земята. Фактори- които са между разбиването и успешното презимяване.

1.Нашата рутина: това е първата точка в неговата антикрашлиста. „Това е един своеобразен фундамент, на който стъпват нашите действия и решения. Рутината ни дава контрол. Като пилот съм свикнал да имам контрол върху това, което се случва в самолета. В момента обаче целият свят се намира в една междинна точка.“

Мениджмънта означава доверие, ръководството-контрол

“Ако имаме криза, която ни разрушава отвън, трябва да вземем ситуацията на ръчен контрол. Изведнъж се намираме в състояние, в което нашите навици, нашата рутина са под изпитание. Загубата на контрол кара хората да се страхуват. Тогава е ударил часът на капитана. Дори в трудни времена се нуждаем от ориентация. Дори и днес имаме нужда от ръководство, но внимателно, защото добрият мениджмънт не означава и добро ръководство. Една криза може да се управлява добре, но само ако има екип. Един екип обаче не може да се менажира, той трябва да се управлява. Мениджмънта означава- да имаш контрол. Ръководството означава- да имаш доверие. Който иска да постигне дадена цел, трябва да направи така, че тя да достигне до хората.“

Мнозина според него днес говорят за това, че след тази криза, светът няма да е същият, и всичко ще се промени, но има един проблем, и това е „нашата рутина“. И дава пример с това, че всяко едно ново знание, влиза в обученията на пилотите. Ако обаче човек трябва да забрави за всичко случило се през деня, защото утре идва нов полет с нови ситуации, които ще са различни, то повечето му колеги биха се отказали, а чувството за страх у останалите, че ще правят грешки би се засилило.

Изкуството е да се работи с навиците, а не срещу тях…

„Промените в малки стъпки са смислени и дават кураж, защото сме биологично програмирани върху нашата рутина и и навици. Ето защо изкуството за една устойчива промяна в рамките на една компания или общество е не да се работи срещу навиците, а с тях. Да, има хора които за един ден от пушачи стават непушачи, или които от любители на пържените картофи се превръщат в привърженици на спортните канони. Ако обаче искаме да направим нашия полет сигурен, подобно нещо е невъзможно. Защото успехът на полета се крепи на ръководството, импулсите и създаване на условия за промените.“

За да предотвратим дадена световна пандемия или климатична катастрофа по думите му нямаме нужда от постепенни промени, а от цялостна промяна, защото времето ни натиска. И съветва, да не се подценява приемствеността, защото ако някой лети от Мюнхен за Ню Йорк, и само леко смени посоката на самолета, след няколко часа може да се озове в Сао Паоло.

„Ако се вземат приемствени и смели решения за всяко нещо, може да се държи дадена ситуация под контрол. Който иска да достигне някаква цел, трябва да направи така, че първо тя да достигне до хората.“

Новите задачи повишават риска от грешка в кокпита със 17%

2. Грешката – това е вторият компонент от антикрашлистата. „Промяната ще се състои когато променим нашата рутина. Когато се създават нови модели. Един процес може да е много енергоемък, но да носи малко ефективност. В нашия бранш ние говорим за „новост на задачите“. Дори тогава, когато даден пилот не е бил в някаква ситуация, която го кара да избяга от своята рутина. Това провокира повече грешки. Според статистиката само този фактор „новост на задачите“ повишава риска от грешки в кокпита със 17%. И въпреки комфорта, в който се намираме. Въпреки рутината която имаме, ние допускаме грешки.“

В един изключително променящ се свят според него това означава две неща: ще правим много повече грешки отколкото в миналото, и ще сме принудени много по-бързо да се учим от тях, в сравнение с преди.

„Мнозина са убедени, че полетите днес са толкова сигурни, защото ние не правим никакви грешки в кокпита. Според едно изследване обаче, в пилотската кабина на всеки четири минути се случва по една грешка. И въпреки това летенето остава толкова сигурно.“

Преди кризата с коронавируса всяка секунда някъде по света се е презимявалпо един самолет. Толкова сигурно е летенето днес.

„Ако има нещо, което ние пилотите сме научили, това е, че не грешката е проблемът, а веригата от грешки. Единичните грешки са неизбежни, и всеки от нас ще продължи да ги прави. Една култура на предприятието, основана на избягване на грешките е враг на развитието и без бъдеще. „Ако някой от нас направи грешка, идва ред на екипа. Днес не е от такова значение, кой е капитана и кой пилота в кабината. И двамата се сменят в управлението на самолета по време на полета. Нужно е да имаш само двама висококвалифицирани пилоти за да намалиш грешките до минимум, и така да не предизвикаш верига от грешки.“

Екипът според него не може да претърпи неуспех от задачите, пред чието решение е поставен, а от само себе си. Той може да рухне от изречения като:“Това сме го правили все по един и същи начин“, или ако е подчинен само на властта и йерархията. Има още нещо по думите му което различава самолетния бранш от останалите- въпросът за вината.

„Ключовият въпрос, който ще ни помогне да се учим от грешките си е, не кой, а защо. Без значение дали става дума за малка или голяма грешка.“

И дава пример с най-невероятния, но и най-лош сценарий на самолетна катастрофа. Какво би помогнало това, ако се разбере, чия е вината за дадена трагедия? Причината за разбиването на самолета е установена- пилотска грешка, но дали това е направило летенето по-сигурно?

„Да се научиш от кризата, означава -да се научиш от грешките»“

„Отговорът е не, защото е въпрос на време друг пилот някъде другаде по света, попаднал в същата ситуация да направи същата грешка. Ако разберете обаче защо се е случило това, ще може да направите леки промени в обучението а снего и в рутината на пилотите за в бъдеще, така, че да се отстранят слабите места в системата.“

Мнозинството от грешки обаче ще останат неоткрити според него, ако пилотите доброволно не докладват за тях. По думите му по-страшното е не ако се накаже дадена грешка, а ако тя се потули.

„Тази „култура на неосъждане“ (no blame culture) ще позволи на пилота да докладва за дадена грешка- какво и защо му се е случило, и какво е научил от грешката си.“ Така според него стотици пилоти всеки ден могат да допринесат за обучението на колегите си. Тази представа имам и за страната ни, защото да се научиш от кризата, означава- да се научиш от грешките си.“

3. Фокусът

„На 4 юни полет 32 излита от Сингапур за Сидни. Четири минути след старта, в пилотската кабина се чува „Бум“. Пилотите предполагат, че един от четирите двигателя на машината е излязъл от строя. Това което не знаят, е че той е експлодирал. Парчета от него се разхвърчават, нарушени са електрическите връзки и хидравликата. В кокпита цари хаос сред алармени светлини и съобщения за изключване на 15 системи. Машината е заплашена от загуба на контрол.“

„Пилотите тренират в симулатори как да разпознават и отстраняват даден проблем. В тази ситуация обаче системите съобщават за 50 проблема едновременно. Тогава капитанът си затворил очите за момент, и си представил, че лети на една „Чесна“ малък витлов самолет, на който се е учил да лети. Една „Чесна“ е снабдена с най-елементарните неща, от които се нуждае един самолет- криле, витло и колела за да кацне. Тогава казал на екипа си най-важното изречение:“Ние трябва да се концентрираме не върху това което не работи, а върху това, което все още функционира. Ситуацията си оставала същата, но факторът бил различен.“

Така без нито един пътник да се нарани, самолетът се приземил по спешност отново на летището в Сингапур. Това бил най-тежко повреденият самолет, приземяван някога до момента.

Една ситуация може да изглежда по различен начин, ако се промени ъгъла на гледната точка

„Една ситуация не е просто ситуация. Тя може да изглежда по различен начин, ако променим ъгъла под който я разглеждаме.“ Капитанът опростил нещата, изключвайки всички сигнали от уредите и компютрите в своя A380. Според Филип Кайл ние сме програмирани по същия начин, да обръщаме внимание повече на проблемите, отколкото на решенията. По-бързо да разпознаваме рисковете, отколкото шансовете.“

„Една криза винаги ни постава пред правилния въпрос. Как изглежда наистина моята „Чесна“? Кое е наистина важно- да се върнеш една крачка назад в мисленето си, и да се огледаш от дистанция? Това ще отвори една различна перспектива. Ето защо един добър капитан изпаднал в трудна ситуация в кокпита, трябва да се дистанцира от своя колега. Не става въпрос за социално, а за емоционално дистанциране. Да се освободят капацитети и да се отдалечи от проблема, това трябва да е фокусът.“

Кайл дава и още един съвет.:“Използвайте вашето обкръжение за да добиете и други перспективи. Акцентирайте върху многообразието на екипа си. Кажете на хората това което трябва да знаят, а не това, което искат да чуят. Няма нищо по-лошо в една пилотска кабина, ако пилотът говори зад гърба на капитана.

4.Нашият вътрешен компас

Това според него е последното нещо в списъка с антикраш мерки. Думата „криза“ е с гръцки произход и означава… решение. Ако имаме кризисни промени по думите му, се нуждаем от решения, или иначе казано междинни точки.

„Решенията ни като пилоти са рационални, основани на данни и факти. На чеклисти. И ако нещо е необяснимо, за по-сигурно минаваме на автопилот. Тежките решения обаче продължават да се прикриват зад рационалните неща. И тук е мястото на нашия вътрешен компас.“

Това е според него много повече от едно усещане в корема. Една интуиция. Един вътрешен глас, който се храни от всичките ни съзнателни и несъзнателни действия, от целия ни натрупан опит, който продължава да се развива. Един компас никога не показва правилния или грешен път, а посоката.

И дава пример с известния случай на полет1549 , когато през 2009 година пилотът Чесли Салънбъргър приземи своят самолет A 320 в ледените води на река Хъдзън. Малко след излитането му от Ню Йорк, отказали и двата двигателя. Само за секунди трябвало да реши дали да се върне обратно или да продължи към наблизо намиращото се летище Титълбъро. И в двата случая трябвало да се приземи „по корем“. Анализирал набързо ситуацията, и решил да се приводни в ледените води на река Хъдзън, вместо да се върне или да продължи. Всички 155 пътници останали невредими, а пилотът бил честван като герой. Едно рационално решение на пилота Чесли Салънбъргър защото приводняването е много по-опасно, въпреки че пилотите тренират и подобни сценарии, но няма конкретно ръководство как да се направи. Той се основал на своя вътрешен компас.

По-късно станало ясно, че Чесли Салънбъргър нямало да достигне до нито едно от двете летища, нещо което нямало как да знае по време на кризата. Той обаче не искал да се основава на късмета си, а да държи ситуацията под контрол до нейното приключване, въпреки това, че избрал невероятна опция за справяне с кризата, ръководейки се от усета си. И това според Кайл изисква кураж.

„Кураж се изисква и в промяна на мисленето ни, трябва да се основаваме повече на нашия вътрешен компас. Да не се основаваме на данните за спад или невалидни прогнози по пътя, по който сме поели, а на стрелките на компаса, на интоицията. Всички имаме подобен компас, и това, от което имаме нужда е кураж за да го последваме“, казва в заключение Филип Кайл.

Превод със съкращения: Мартин Иванов

Снимка: Pixabay